申込者氏名 (必須) ※介護・医療関係者様の場合事業所や病院名も入力ください。 申込者連絡先 (必須)
患者氏名 (必須) ※申込者がご本人の場合「本人」と入力してください 患者生年月日 (必須) 患者住所 (必須) 患者連絡先 (必須) ※申込者連絡先と同じ場合「同上」と入力ください 希望日時 ※体験治療は約1時間ほどかかります <例>2020/1/1 10:00~ 日時が確認できれば形式はどのような形でも構いません 第1希望 (必須) 第2希望 第3希望 かかりつけ医(医師名) ※今現在かかられている病院すべてご記入ください 介護度 ※介護認定を受けている方のみ入力ください なし要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 歩行状態 歩行可能歩行困難歩行不可能 今気になる症状を入力してください。
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